Еще совсем недавно единственно правильной версией о том, что происходит у нас в здравоохранении, была официальная позиция: в целом все хорошо, а отдельные недостатки усиленно искореняют. Врачи соблюдали неписаное правило — не выносить сор из избы, что бы ни происходило. Халтурно лечили, не было нужных аппаратов и препаратов, расходных материалов, оборудования, но пациент мог об этом просто не узнать. Однако сейчас система умолчания начала давать сбои. Что происходит — разбиралась «Лента.ру».

Статистическая погрешность

В Томской области идет судебный процесс по делу терапевта Александровской районной больницы Владимира Сотникова. Он оспаривает свое отстранение от работы. Юридический повод для этого — непройденный медосмотр. Но настоящая причина в том, что молодой врач начал открыто говорить о проблемах.

Врачебный стаж Сотникова — всего два года. В Александровском он оказался сразу после интернатуры лечебного факультета Томского медуниверситета. Поселок считается самой северной точкой Томской области, условия здесь приравнены к районам Крайнего Севера.

— Я родом из этого села, — объясняет Владимир. — С этим местом у меня большая эмоциональная связь, здесь много знакомых, друзей, родственников. Поэтому я сознательно решил вернуться на родину.

Профессиональный путь выпускника начинался замечательно. Районная больница в Александровском — это не какое-нибудь умирающее сельское учреждение, рассчитанное на нескольких старушек, а солидное предприятие. На официальном сайте сказано, что РБ имеет в своем составе поликлинику с плановой мощностью 200 посещений в смену, детскую и женскую консультации, круглосуточный стационар на 69 коек и пять фельдшерских пунктов в окрестных деревнях.

Сотникова приняли на должность врача общей практики. По федеральной программе «Земский доктор» выпускник получил миллион рублей. Деньги выплачиваются молодым специалистам, рискнувшим работать в сельской местности (если человек не отработал на месте пять лет, сумма возвращается, за задержку возврата банк начисляет штраф). Первый рабочий год был потрачен на разные организационные вопросы, врач входил в курс дела, знакомился с коллегами, смотрел, как все устроено.

Говорит, что чем дольше наблюдал, тем становилось все «чудесатей». Спрашиваю — почему? Разводит руками: то, чему учили в университетах, никак не согласовывалось с тем, чего требовало руководство.

— По факту лечебная деятельность сводилась к минимуму, — подбирает слова мой собеседник. — А бюрократическая работа — к максимуму. К тому же появились намеки на то, что необходимо идти на подлог медицинской документации для улучшения статистики.

Сначала речь шла о «легком» нарушении — выполнении плана по диспансеризации. В Александровской РБ каждый терапевт в год должен был «диспансеризировать» 359 человек, в месяц — 35-40. Вроде бы немного. Но учитывая то, что большая часть жителей села работают вахтовым методом, месяц — дома, два — на заработках, явка становится проблематичной.

— Если реально обследовать, не накручивая показатели, то половину назначенного плана сделать можно, — поясняет Владимир. — Иначе — никак. Не заинтересованы сейчас люди в диспансеризации. Считают это потерей времени.

Поэтому врачам, чтобы фонд ОМС перечислил больнице деньги, приходилось подходить к работе «творчески».

— Просто брали медицинскую карту человека и изучали, — продолжает мой собеседник. — Скажем, делал пациент УЗИ три месяца назад или сдавал анализы у других специалистов — уже удача. На основании этих исследований терапевтам предлагалось писать, что диспансеризация пройдена, и ставить диагноз: здоров или нет. Я сразу отказался так делать, потому что это подлог.

«Творчество» подкреплялось материально. При успешном выполнении плана по диспансеризации каждый врач и его медсестра получали по 100 рублей за «осмотренного» пациента.

Участвовала больница и в других статистических корректировках. Например, президент поставил задачу снизить смертность в стране. Минздрав определил три главных пункта, за счет чего это можно сделать: поднять выживаемость новорожденных, эффективней лечить рак и сердечно-сосудистые заболевания. Регионы стараются требования выполнять, как умеют. По словам Сотникова, в Александровской больнице была неофициальная рекомендация: покойников старше 60 лет, страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями, оформлять как умерших от старости.

Вскрытие не покажет

Если «статистические и профилактические» дефекты стали рутиной и не вызывают удивления, то директивы руководства клиники выдавать липовые справки о смерти молодого врача испугали.

В Александровской больнице есть морг, а патологоанатома нет. То ли специалисты не хотят ехать, то ли руководство медучреждения экономит фонд заработной платы. Существуют ситуации, когда по закону вскрытие должно проводиться в обязательном порядке. Например, смерть сразу после выписки из стационара.

— Допустим, лечился успешно человек в больнице от инфаркта, — поясняет Сотников. — Отправили его домой. А через два дня он умирает. Вскрытие показывает тромбоэмболию легочной артерии. Получается, лечили не от того. Если бы диагноз сразу поставили правильный, был бы шанс на спасение.

Посмертный «разбор» помогает в будущем бороться с врачебными ошибками. Однако для медучреждения расхождение прижизненного и посмертного диагнозов может обернуться большими штрафами.

Обязательное вскрытие при отсутствии собственного патологоанатома невыгодно больнице и материально. Медучреждение за собственный счет должно доставить труп в соседний район, где есть необходимые специалисты, затем привезти назад.

— Поэтому у нас старались все решить на месте, — утверждает Владимир. — Приезжают родственники за справкой о смерти, без которой хоронить нельзя, — их просят подписать бумагу, что они не имеют претензий к нашей больнице, от вскрытия отказываются. А потом замглавврача дает распоряжение какому-нибудь терапевту выдать нужную справку. Были случаи, когда приезжали родственники покойного из отдаленной деревни, которую обслуживает наша больница, и говорили: у нас папа две недели назад умер. Смотрим в карту, а он в последний раз на приеме был несколько лет назад. Кто знает, как он умер? Вдруг это вовсе не инфаркт, как просит написать мой начальник, а что-то криминальное? Все что угодно в этой деревне могло произойти. Начнут расследовать, обнаружат справку, а там — моя подпись.

Сотников сначала пытался отшутиться. Говорил заместителю главврача Елене Берендеевой, которая курировала выдачу этих справок, что составит любой документ, но только если она сама его подпишет. После третьей просьбы о посмертной справке вслепую написал докладную на имя главврача РБ Елены Гордецкой. Оформил документ официально — с входящими номерами.

— Лично ко мне с такими предложениями больше не подходили, однако знаю, что другие терапевты вынуждены были писать по несколько странных справок в месяц, — возмущается мой собеседник. — Я предупреждал коллег, что это все может закончиться уголовной ответственностью за подлог. В наше время все переводится в цифру. Архивы будут храниться долго.

Не получив ответа от главврача о фальсификации медицинских документов и видя, что эта практика продолжается, Сотников написал в Следственный комитети прокуратуру. Правоохранители переправили письма в департамент здравоохранения Томской области. Оттуда автору пришел витиеватый ответ, смысл которого сводился к тому, что «нарушений не выявлено».

— С бесплатными лекарствами для льготников у нас тоже постоянные проблемы, — объясняет врач. — Больше других страдают пациенты с бронхиальной астмой, сахарным диабетом. Жители села у нас организовали «фонд инсулинщиков» — занимают друг у друга коробки с препаратами.

Но особенно молодого специалиста потрясла и поразила история умиравшего от рака односельчанина. У него была уже терминальная стадия. Лекарства не помогали. Но можно было поддерживать качество жизни. Пациент страдал от сильных болей. Онкологи выписали ему наркотические обезболивающие — специальные пластыри. Основное лечение мужчина проходил не в Александровском. Но когда уже стало ясно, что дело идет к концу, решил вернуться домой.

— В нашей аптеке запас нужных ему фентаниловых пластырей был всего на полтора месяца, — говорит Сотников. — А по расчетам больному требовалось гораздо больше. Я написал служебную записку главврачу. Молчание. Через две недели опять составил служебную. Но лекарства в аптеке так и не появились. Не понимаю, почему. Стоят-то они — копейки.

Родственники ходили жаловаться. Но слушать их никто не захотел. Посчитали претензию необоснованной, так как аптека обеспечила больного аналогом — морфином в ампулах.

— Мужчина болел уже давно, — пытается объяснить разницу между лекарственными формами терапевт. — У него все ягодицы в шишках были от инъекций, «живого» места не осталось. Поставить новый укол — значит причинить дополнительные мучения. Он кричал. Действие укола — непродолжительное. Колоть нужно каждые два-три часа. А пластырь наклеил — эффекта на двое-трое суток хватало. Но, видимо, кто-то посчитал, что незачем ради умирающего заморачиваться. И так сойдет.

Карандашное право

Активность молодого доктора не осталась незамеченной. По закону все врачи должны проходить ежегодную медицинскую комиссию. Сотников работал два года, а о том, что у него нет медосмотра, администраторы хватились только тогда, когда он начал активно озвучивать проблемы, выносить сор из избы.

— Для каждой профессии, требующей медосмотра, есть профильные специалисты, — говорит врач. — У водителей, допустим, это офтальмолог. В моем случае — психиатр. Но побеседовав со мной, врач простым карандашом в соответствующей графе написала диагноз «психическое расстройство». Какое именно — не уточнила. Стал спрашивать — почему запись карандашом, ответила, что не уверена в диагнозе. Но направление на дальнейшее обследование так и не выписала.

Окончательный вердикт — годен доктор к работе или не годен — выносит профпатолог. Но он не стал даже рассматривать «карандашную» запись. Потому что сегодня она есть, а завтра кто-то поработает ластиком и появится новое заключение.

В Томском департаменте здравоохранения, куда сельский врач жаловался на записи карандашом в медицинских документах, ответили, что нарушений в этом не усматривают: каждый волен писать тем, чем хочет, инструкций на этот счет нет. Терапевт пытался пройти психобследование в своей больнице еще два раза. Окончательного диагноза «ручкой» ему так и не вынесли. Карандашная запись стала основанием для дисциплинарного взыскания о не пройденном им медосмотре.

— Позже в областном центре, в Томске, во избежание всяких двусмысленностей прошел медобследование у психиатра, — говорит Владимир. — Психопатологий и признаков злоупотребления психоактивными веществами не выявлено. Диагноз — здоров.

Доктора отстранили от работы за несоблюдение трудовой дисциплины. Он подал иск в Александровский райсуд о незаконном действии администрации. Решение принято не в пользу молодого специалиста. Апелляция в областном суде также проиграна. Но Сотников оптимистично говорит, что есть Верховный суд, да и в Европейский суд по правам человека обращаться пока еще не запретили.

— Зачем вы вообще начинали всю эту кампанию с жалобами главврачу?— интересуюсь я напоследок. — Неужели не понимали, чем все закончится?

— Думал, что главврач может многого не знать, — наивно рассуждает Владимир. — Она же не может быть везде. Что-то скрыли сотрудники, что-то недоговорили. Поэтому и думал: обращу внимание на проблему. Мы сядем, обсудим. И больница будет работать так, как нужно. Ничего сверхъестественного я ведь не прошу — ни расширения бюджета, ни закупок дорогостоящей техники. Нужно просто соблюдать закон.

На запрос «Ленты.ру» о комментарии главврач Александровской РБ Елена Гордецкая не ответила. Правда, в томском региональном издании tv2.today она заявила, что молодой терапевт — «тунеядец». И его принципиальная позиция — это просто способ выразить неприязнь руководству. А на местном телевидении показали сюжет о том, какая замечательная инновационная больница в Александровском, с прекрасным оборудованием, врачами. И пациентам там всегда всего хватает.

***

Держаться нету больше сил

Независимые профсоюзы регистрируют в регионах рост протестов медиков. Недавно «Альянс врачей» обнародовал обращение стоматолога Центральной районной больницы Балашихи Московской области Кирилла Чугунова президенту России Владимиру Путину. Врач сообщает, что с 2016 года расходные материалы в стоматологическое отделение в его учреждении закупать перестали. Речь не только о «пломбировочном цементе», но и об антисептиках, салфетках, даже бахилах и мусорных пакетах. Поначалу начальство просило врачей держаться и немного потерпеть — в больнице сменилось руководство, новые кадры вот-вот обещали построить светлое будущее. А потом самостоятельные закупки стоматологами «расходников» стали чуть ли не обязательными. И, как утверждает Чугунов, для врачей в ЦРБ установили даже план по платным услугам. Причем он регулярно повышается. Первоначально каждого стоматолога в месяц обязывали перечислять в больничную кассу пять тысяч рублей, сейчас — 15 тысяч. Людям, обратившимся за помощью, врачи так и объясняют: по ОМС (то есть для пациента — бесплатно) материалов нет, а за деньги — всегда пожалуйста. Коммерческий прием больница оформляет, как будто он состоялся по ОМС.

Следственный комитет Орла сегодня разбирается в проблемах Научно-клинического многопрофильного центра медицинской помощи детям им. З.И. Круглой. В начале ноября в местной прессе прошла информация о том, что анестезиологи клиники объявили забастовку.

Администрация установила им новую систему оплаты: были отменены доплаты за ночные смены, переработки. Практически все анестезиологи работали на полторы ставки. Этот «хвостик» — 0,5 ставки — начальство решило также не оплачивать, объясняя, что надо войти в положение и немного потерпеть, у больницы трудные времена и денег нет. Но сотрудники написали заявление, что хотят работать только на ставку, от неоплачиваемых обязанностей отказываются. В результате часть плановых операций, на которые пациенты записывались за полгода вперед, в клинике пришлось отменить. На следующий день после врачебного демарша в Орле уже усиленно опровергали информацию о забастовке. А руководство клиники утверждало, что ситуация стабилизировалась.

В сентябре «Лента.ру» рассказывала об открытом письме к.м.н., хирурга, научного сотрудника Национального института хирургии имени А.В. Вишневского Ольги Андрейцевой в адрес президента и главы Минздрава. В своем послании доктор рассказывала о дефиците не только «инновационного» оборудования и лекарств, но и простейших препаратов типа физраствора или глюкозы.

«Будка гласности» некий результат принесла: сотрудникам объявили о скорой закупке компьютерных и магнитно-резонансных томографов, робота Da Vinci. А со всех институтских отделений в срочном порядке собрали заявки на лекарства и расходные материалы. Некоторых врачей, которых ради оптимизации штатного расписания перевели на полставки (работать при этом они продолжали так же, как и раньше), — снова вернули на полное довольствие.

В операционной №9, где с потолка на операционные столы падала штукатурка, оперативно, за два дня провели косметический ремонт. Скелет воробья, который уже несколько лет покоится между оконными рамами в этой операционной и, как отмечают врачи, стал символом оптимизации и перемен в институте Вишневского, — остался на привычном месте. Саму же Ольгу Андрейцеву за два месяца до пенсии уволили в связи с сокращением штатного расписания. Впрочем, она была готова к такому развитию событий. Говорит, что точка в этой истории еще не поставлена.

На профессиональных медицинских форумах обсуждается злободневный вопрос — имеет ли смысл бороться?
Как ни странно, многие приходят к выводу, что сопротивление — не бесполезно. Говорить правду, честно рассказывать о том, что происходит в их больницах, быть на стороне пациентов и вместе с ними сражаться с системой — все это дает хотя бы шанс врачу «выжить». А иначе…

В Калининграде решением суда до 14 января 2019 года арестована и.о. главврача городского роддома №4 Елена Белая. Ее обвиняют в неоказании должной помощи недоношенному младенцу, родившемуся на 23-24-й неделе беременности. В частности, следствие намекает на то, что руководитель распорядилась не тратить на новорожденного дорогой препарат, стимулирующий раскрытие легких. История врача-убийцы бурно обсуждается. Однако вопрос, из-за чего в госклинике госврач установила режим тотальной экономии (если это, конечно, правда) — исключительно из-за своей вредности или сопутствующих обстоятельств, никого не интересует. Впрочем, пресс-служба Калининградского регионального правительства оперативно выступила с заявлением, что «дефицита препаратов, в том числе дорогостоящих, для лечения младенцев в регионе нет».